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| 山行目的 | 山ボード | 行動予定
（自由記述） | 第4クワッドリフト 10:00 → 11:33 西大巓11:43 → 12:27 西吾妻避難小屋12:57 → 13:09 西吾妻山13:29 → 15:51 グランデコスノーリゾート (下山) | | 食事 | 昼食１食分
非常食3食分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スノーボード, スノーシュー, ヘルメット, ゴーグル, 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, ガムテープ, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, ビンディング | | 共同装備品 | ツェルト | | 装備備考 | ココヘリ発信機 |
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