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| 山行目的 | スキー登山 | | 集合場所・時間 | 風嵐ゲート：1:00 MTB
| 行動予定
（自由記述） | 02:00 市ノ瀬ビジターセンター - 03:52 別当出合 - 04:44 中飯場 - 06:07 甚之助避難小屋 - 06:30 南竜道分岐 - 06:39 南龍山荘分岐 - 07:46 室堂平 - 08:33 御前峰 - 09:00 室堂平 - 09:40 南龍山荘分岐 - 09:49 南竜道分岐 - 10:02 甚之助避難小屋 - 10:48 中飯場 - 11:22 別当出合 - 12:52 市ノ瀬ビジターセンター | | 緊急時の対応・ルート | 甚之助避難小屋、室堂 | | 食事 | 食料：3食分 行動食：4 お湯：500CC ジュース：１L | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, バラクラバ, 日よけ帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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