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| 山行目的 | 写真撮影 | | 集合場所・時間 | 中道登山道の駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 一ノ谷御在所山の家 - 08:01 山上公園 08:21 - 08:36 御在所岳 09:06 - 09:16 山上公園 - 09:36 国見峠 - 10:31 藤内小屋 10:41 - 11:11 蒼滝 | | 緊急時の対応・ルート | 元来た道を戻る | | 食事 | 行動食、非常食としておにぎり３つ。おかし２つ。
500mlスポーツ飲料、1L飲料(水)。 | | 計画書の提出先・場所 | 中道登山口のポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, ツェルト, ストック, カメラ, 三脚 |
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