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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 伊勢崎市内・5:00 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 金峰山荘 - 09:20 中ノ沢出合 - 11:10 金峰山小屋 - 11:30 2467m地点 - 11:50 金峰山 12:50 - 13:05 金峰山小屋 - 14:20 中ノ沢出合 - 15:20 金峰山荘 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時中止またはピストン | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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