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| 山行目的 | 雪山 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 天神平駅 - 10:16 田尻尾根分岐 - 10:51 熊穴沢避難小屋 11:01 - 11:52 天狗の溜り場 - 12:40 肩ノ小屋 13:00 - 13:12 トマノ耳 - 13:26 オキノ耳 - 13:39 トマノ耳 - 13:46 肩ノ小屋 13:56 - 14:23 天狗の溜り場 - 14:51 熊穴沢避難小屋 15:01 - 15:28 田尻尾根分岐 - 15:38 天神平駅 | | 緊急時の対応・ルート | 熊穴澤避難小屋
谷川岳肩ノ小屋 | | 食事 | 昼食は各自で用意 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ツェルト, ナイフ |
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