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| 山行目的 | 日帰り登山 | | 集合場所・時間 | 碓氷軽井沢I.C. 9:30 | 行動予定
（自由記述） | 10:00入山
15:00下山 | | 緊急時の対応・ルート | 最終下山報告 18:00 | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警安中警察署 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, カメラ, ヘルメット, ハーネス, ガチャ類, バーナー | | 共同装備品 | 衛星電話（緊急時以外電源off）, デジタル簡易無線（緊急時15ch）, ロープ30m |
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