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| 集合場所・時間 | 08:00 宇賀渓キャンプ場 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 宇賀渓キャンプ場 - 09:20 ホタガ谷出合 - 11:20 1037m地点 11:30 - 11:45 竜ヶ岳 12:45 - 12:55 1037m地点 13:05 - 15:20 宇賀渓キャンプ場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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