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| 山行目的 | 無雪ピークハント | | 集合場所・時間 | 08:00 平標登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 平標登山口 - 09:10 1385m地点 - 10:00 松手山 - 11:10 平標山 - 12:05 仙ノ倉山 - 12:55 平標山 - 13:35 平標山ノ家 - 14:20 水場 - 15:15 平標登山口 - 15:15 | | 緊急時の対応・ルート | 天候によっては仙ノ倉山はオミットする。避難先は山の家。 | | 食事 | 山の家にカレーを予約。クッカー持参。 | | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警にコンパスで提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ | | 共同装備品 | なし |
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