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| 山行目的 | 空木岳登山 | | 集合場所・時間 | 06:00 林道終点 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 林道終点 - 06:40 タカウチ場 - 07:20 水場 - 08:20 マセナギ - 09:50 ヨナ沢の頭 - 11:20 分岐 - 11:35 空木平避難小屋 - 12:20 空木岳 - 13:20 木曽殿越（1泊）
06:00 木曽殿越 - 06:40 東川岳 - 08:30 熊沢岳 - 10:20 檜尾岳 - 11:40 濁沢大峰 - 13:30 極楽平 - 13:50 千畳敷 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, シェラフ, ヘルメット |
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