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| 山行目的 | 山スキー登山 | | 集合場所・時間 | 4:00 片貝第2発電所
| 行動予定
（自由記述） | 4：30 林道南又線駐車場
6：30 最終堰堤
10：30~11：00 稜線
13:00 最終堰堤
14:00 林道南又線駐車場
15:00 片貝第2発電所 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は往路を戻る。 | | 注意箇所・注意点 | 谷の状況が悪ければ戻る。 | | 食事 | 行動食 3 非常食 3 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅、とやま山想会（メール） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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