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| 山行目的 | BCスキー | | 集合場所・時間 | 白銀荘駐車場を利用 | 行動予定
（自由記述） | 吹上温泉白銀荘 08:00 - 12:00 前十勝 - 13:30 吹上温泉白銀荘
| | 緊急時の対応・ルート | ピークまで行かず、滑りメイン予定 | | 注意箇所・注意点 | 悪天候〔強風・濃霧〕中止、雪崩 | | 食事 | 昼食・行動食 | | その他 | お風呂道具.雪板byみっちーさん、スノーブーツ、 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, ヘルメット, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, スキーアイゼン, アイゼン, ウィペットorピッケル, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, ツェルト, ストック, ビンディング, スキー板, シール |
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