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| 山行目的 | リハビリ | | 集合場所・時間 | 早朝川越発 | 行動予定
（自由記述） | 登山口 08:00 → 10:24 二子山10:34 → 11:25 浅間山11:35 → 12:27 登山口 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 同ルート下降 | | 食事 | 各自
行動食500�福“鷯鐃�1食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, ココヘリ | | 共同装備品 | ツェルト(佐藤) |
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