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| 山行目的 | アカヤシオ | | 集合場所・時間 | 鳥居峠に駐車 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 鳥居峠 - 利平茶屋 - 鳥居峠 - 12:00 長七郎山 12:30 - 小沼 - 13:40 鳥居峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドライト, コンパス, ホイッスル, GPS, 地図, 携帯電話, 飲料, 食事, 行動食, 非常食, ツエルト, レインウェア, ファーストエイドセット, 防寒着 |
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