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| 山行目的 | 百名山ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 鳩待峠 06:00 → 07:32 原見岩07:52 → 08:25 オヤマ沢田代 → 08:56 小至仏山09:06 → 09:40 至仏山10:00 → 11:53 山ノ鼻12:13 → 13:25 鳩待峠 (下山) | | 食事 | 昼食x1、非常食x1、ポカリx2、テルモス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, ヘルメット | | 共同装備品 | ツェルト、カセットコンロ |
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