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| 集合場所・時間 | 市川3:00発21:00頃帰着予定
| 行動予定
（自由記述） | 9:00ロープウェイ-12:15山頂13:00-15:15ロープウェイ(ロープウェイ営業時間8:30〜15:30予定) | | 緊急時の対応・ルート | 戻る。山頂に13:30までに着けないばあいは途中で戻ります。 | | 注意箇所・注意点 | ロープウェイ2,300円、ココヘリレンタル1,100円、チップ保証金1,000円返金されます。 | | 食事 | 昼は各自。ロープウェイの始発、最終時間の関係で行動出来る時間は少ないです。昼は簡単な物でお願いします。カップ麺ぐらいはかまいませんが調理等の時間的余裕はないと思います。 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスを利用 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25, 000地形図, コンパス, 笛, 筆記具, 飲料, ティッシュ, タオル, 携帯電話, 計画書, アウター(雨具可), 防寒着(フリース, ダウン等アウターの下に着れるもの), ストック, 水筒, 時計, 非常食, アイゼン, スパッツ, ピッケル, ハーネス, 登攀具(スリング, カラビナ等), 帽子, 手袋(必ず予備も), ヘルメット, サングラス, ゴーグル, 行動食 | | 共同装備品 | ツェルト, 医薬品, 車(ヴェルファイア習志野330る3157）, ロープ30M, コンロ（ビバーク用）, コッヘル小（ビバーク用）, GPS |
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