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| 山行目的 | 白毛門登山 | | 集合場所・時間 | 土合駅：9:00 | 行動予定
（自由記述） | 土合 09:30 → 09:43白毛門登山口駐車場 → 13:32白毛門14:32 → 16:38白毛門登山口駐車場 → 16:50土合 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 登山中止 | | 注意箇所・注意点 | 熱中症に注意 こまめに水分塩分補給を | | 食事 | お昼（行動食） | | 計画書の提出先・場所 | 登山口の登山届ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ストック, サングラス, スパッツ, 雨具, 防寒着, 帽子, 昼食, 行動食, 非常食, テルモス, 地図, コンパス, 笛, ナイフ, ヘッドランプ(予備電池), 計画書, 筆記用具, スマホ, 時計, 常備薬, 保険証, 日焼け止め, タオル, ゴミ袋 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット |
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