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| 集合場所・時間 | 08:00 一ノ谷御在所山の家 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 一ノ谷御在所山の家 - 10:01 山上公園 - 10:16 御在所岳 - 11:11 武平峠 - 12:01 鎌ヶ岳 - 14:02 535m地点 - 14:12 一ノ谷御在所山の家 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, ヘルメット |
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