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| 集合場所・時間 | 10:30 ５号橋（自家用車利用） | 行動予定
（自由記述） | 10:30 ５号橋 - 11:42 炭釜 - 12:02 浅間 - 13:06 大タルミ - 13:30 柳木ヶ峰 - 13:46 子持山 - 13:58 柳木ヶ峰 - 14:30 獅子岩（大黒岩） - 15:06 ７号橋 - 15:14 ６号橋 - 15:18 ５号橋 | | 緊急時の対応・ルート | 最寄りのルートで駐車場へ下山。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, タオル, ヘルメット |
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