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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 尾瀬戸倉 | 行動予定
（自由記述） | 鳩待峠 08:30 → 09:54 原見岩10:04 → 10:34 オヤマ沢田代10:44 → 11:12 小至仏山 → 11:43 至仏山12:03 → 13:56 ポイント (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 登った尾根を引き返す | | 食事 | 行動食２食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, ナイフ, ビンディング, スキー板, シール, クランポン |
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