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| 山行目的 | リハビリ | | 集合場所・時間 | 福定親水公園 06:30 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 福定親水公園 - 08:05 地蔵堂 - 08:14 木地屋跡 - 09:25 氷ノ山越 - 10:12 仙谷分岐 - 10:41 氷ノ山 - 10:42 氷ノ山山頂避難小屋 - 11:05 神大ヒュッテ - 11:36 一の谷休憩所 - 12:02 東尾根避難小屋 - 12:29 東尾根登山口 - 12:35 氷ノ山国際ロッジ - 13:20 福定親水公園 | | 緊急時の対応・ルート | 午後天候崩れるため、10:30時点で雨が振り始めたらピストンで下山（氷ノ山山頂避難小屋付近で判断） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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