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| 山行目的 | 訓練 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 川床 - 10:14 香取分れ - 10:57 大休峠避難小屋 - 11:51 野田ヶ山 - 12:10 親指ピーク - 12:58 振子山 - 13:28 振子沢分岐 - 13:48 ユートピア避難小屋 - 14:08 三鈷峰 - 14:27 ユートピア避難小屋（1泊）
06:00 ユートピア避難小屋 - 08:00 ユートピア避難小屋 - 08:24 上宝珠越 - 09:13 元谷堰堤分岐 - 09:27 元谷分岐 - 09:32 大神山神社 - 10:00 寂静山入口 - 10:03 豪円山分岐 - 10:06 宝珠山入口 - 10:46 川床 | | 緊急時の対応・ルート | 天候崩れが速いようなら甲山矢筈ヶ岳を回らずに大休峠からユートピアへ | | その他 | テント（よ）、マット・シュラフ（各自）、嗜好品、つまみ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, テントマット, シェラフ, ヘルメット, 携帯トイレ | | 共同装備品 | 30ｍロープ, ガス, ノズル, 4人テント, 食料(夕１, 朝1）, 中コッヘル |
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