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| 山行目的 | 山スキー（テレマークスキー） | | 集合場所・時間 | 睡蓮沼 | 行動予定
（自由記述） | 睡蓮沼 06:32 - 06:59 櫛ヶ峯コース ２８５番 指導標 - 07:45 石塚ポール - 08:45 駒ヶ峯 - 10:02 櫛ヶ峯 10:15 - 11:46 駒ヶ峯 12:52 - 13:18 石塚ポール - 13:31 櫛ヶ峯コース ２８５番 指導標 - 15:00 睡蓮沼
| | 緊急時の対応・ルート | 一般道へ | | 注意箇所・注意点 | クラックに注意 | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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