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| 山行目的 | 槍穂と女王を拝みに | 行動予定
（自由記述） | （1日目）中房登山口6：00-10：10燕山荘-10：40燕岳-11：05燕山荘12：00-15：00大天荘テン場（2日目）6：00-9：00常念小屋-10：00常念岳10：40-16：00三股P | | 緊急時の対応・ルート | 体力と時間により一ノ沢へ下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図, コンパス, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, シュラフ, シュラフカバー, ザックカバー, クマよけ鈴, 食器, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | テント, テントマット, コンロ, ガスカートリッジ, コンロ台, コッヘル（鍋）, ファーストエイドキット, カメラ, ポリタンク, 車 |
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