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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 08:45 三城いこいの広場登山者専用駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 三城 - 09:40 広小場 09:50 - 11:20 下降地点 11:30 - 12:10 王ヶ頭 12:20 - 12:40 王ヶ鼻 13:10 - 13:30 八丁ダルミ 13:40 - 15:05 美ヶ原少年の家 | | 食事 | 軽食持参 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅、登山者ポスト(設置あれば) | | その他 | 下山後、扉温泉桧の湯に立ち寄り |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 地図(国土地理院 1/25000), レインウェア, 手袋, 防寒着, 飲料水 | | 共同装備品 | スマホ(Docomo回線)[GPS地図アプリ使用], 予備バッテリー, コンパス, レスキューシート(2名用), 行動食, 非常食, ファーストエイドキット |
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