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| 山行目的 | 深南部堪能 | | 集合場所・時間 | 湖西市3日四時 | 行動予定
（自由記述） | 3日 7時半兵越峠発 中の尾根山テント泊
4日 合地山ピストン 中の尾根山から兵越峠へ下山 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る | | 注意箇所・注意点 | 藪漕ぎによる道迷い | | 食事 | 3日夜，4日朝共同食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘルメット, スパッツ, 防寒着, カッパ, 行動食2, 予備食, 水, スマホ, バッテリーチャージャー, ヘッドランプ, トイレットペーパー, 日焼け止め, 熊避け鈴, 虫除け, 手拭い, 歯ブラシ, シュラフ, マット | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, テント, 銀マット, 水1人1.5リットル, ランタン, 3日夜と4日朝の食事, ガスヘッド, ガス缶, コッフェルセット |
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