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| 集合場所・時間 | 06:00 麦草峠 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 麦草峠 - 06:34 白駒の池 - 06:39 白駒荘 - 07:14 2159m地点 - 08:14 にゅう - 09:04 2457m地点 - 09:19 中山 - 10:37 丸山 - 11:17 麦草峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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