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| 山行目的 | 観光 | | 集合場所・時間 | 10:00 三河川合 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 地蔵堂 - 08:23 乳岩峡入口 - 08:42 乳岩分岐 - 10:16 鬼岩乗越 - 11:17 六合目 - 11:49 馬ノ背岩 - 12:03 明神山 - 13:29 鬼岩乗越 - 14:24 乳岩分岐 - 14:36 乳岩峡入口 - 14:58 地蔵堂 - 15:10 乳岩分岐 - 15:16 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天時は、登山不可 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, ツェルト | | 共同装備品 | 無 |
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