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| 山行目的 | 秋山ハイキング | | 集合場所・時間 | 07:00 自宅発
09:00 くつき温泉てんくう | 行動予定
（自由記述） | 09:00 くつき温泉てんくう - 10:05 304m地点 10:15 - 11:15 554m地点 11:25 - 12:25 カツラ谷出合 12:35 - 13:05 蛇谷ヶ峰 14:05 - 14:35 カツラ谷出合 14:45 - 15:25 554m地点 15:35 - 16:35 くつき温泉てんくう | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は撤退 | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | 昼ごはんは各自持参の事 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ジェットボイル |
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