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| 山行目的 | リハビリ | | 集合場所・時間 | 蒜山高原SA | 行動予定
（自由記述） | 08:00 鏡ヶ成 - 08:18 新小屋峠 - 10:12 新小屋分れ - 10:26 烏ヶ山 - 11:16 鳥越峠 - 12:06 烏ヶ山 - 12:17 新小屋分れ - 13:21 カーラ谷登山口 - 13:24 鏡ヶ成 | | 緊急時の対応・ルート | ガスがでている場合は烏ヶ山ー鳥越峠間のルートを省略。 | | 注意箇所・注意点 | ヘルメット、補助ロープ携行のこと | | 食事 | 行動食、昼食、非常食１食分を用意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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