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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 大峠 09:00 → 11:00 黒岳13:00 → 14:15 大峠 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | ルートを途中で戻る
エスケープルートなし | | 食事 | カップヌードル1、カップライス1、アルファ米おにぎり3、アルファ米雑炊1、プロテインバー2、スポーツようかん4、水2リットル |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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