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| 山行目的 | トレーニング山行 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 スタート地点（能見川上流/車駐車） -途中昼食-13:00光砥山 15:00 ポイント（駐車場戻り） | | 食事 | 弁当、カップ麺 | | 計画書の提出先・場所 | 久多派出所 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, ヘッドランプ（含む予備電池）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, スマホ（含む予備電池）, 時計, サングラス, ツェルト |
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