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| 集合場所・時間 | 09:00 車山 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 車山 - 09:49 沢渡 09:59 - 10:28 諏訪神社 - 10:53 奥霧小屋（休業中） 11:03 - 11:08 1648m地点 - 11:48 物見石 - 12:13 蝶々深山 12:23 - 12:48 車山乗越 - 13:33 1597m地点 - 13:38 車山高原 | | 食事 | 朝食：登山前
昼食：下山後 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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