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| 山行目的 | 不浄流しの滑走 | | 集合場所・時間 | 別途 | 行動予定
（自由記述） | 御殿場口ー山頂ー不浄流しー登山道ー御殿場口 | | 緊急時の対応・ルート | 雪・風・天候で滑走ラインを変更する | | 食事 | 行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ＧＰＳ, アイゼン, ピッケル, ヘッドランプ, メット, ストック, ツェルト, 行動食, サーモス ボード |
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