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| 山行目的 | 関東最高峰登頂 | | 集合場所・時間 | 08:00 湯元温泉 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 湯元温泉 - 08:40 1673m地点 - 10:10 外山鞍部 - 11:00 前白根山 - 11:30 避難小屋 - 12:30 白根山 - 13:10 避難小屋 - 13:50 前白根山 - 14:30 外山鞍部 - 15:20 1673m地点 - 15:45 湯元温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は往路を戻る | | 注意箇所・注意点 | ソロ | | 食事 | レーション等 | | 計画書の提出先・場所 | 沼田警察署 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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