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| 山行目的 | 景色を見る | | 集合場所・時間 | 武平峠・９：００ | 行動予定
（自由記述） | 11月18日 9:00 武平峠 11:00 三人山 12:00 雨乞岳 16:00 武平峠 | | 食事 | 昼食 | | 計画書の提出先・場所 | 滋賀県警察本部 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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