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| 集合場所・時間 | 上石神井828 844西武新宿
新宿901 933町田
町田駅945 958今井谷戸 町55 野津田車庫
薬師池1114 1132町田駅 | 行動予定
（自由記述） | 今井谷戸バス停 11:03 - 11:24 七国山 - 11:55 薬師ヶ丘バス停 11:57 - 12:06 薬師池公園 - 12:15 薬師池バス停
| | その他 | 自粛・・。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, カメラ､レンズ |
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