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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 渋沢駅 8:00集合 | 行動予定
（自由記述） | 8:00渋沢駅−8:30大倉バス停−10:00二俣−10:45後沢乗越−12:05鍋割山13:00
−13:50後沢乗越−14:50櫟(くぬぎ)山−15:20林道分岐−16:30大倉バス停
−17:00渋沢駅
| | その他 | 帰りに温泉行く場合は着替え要準備 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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