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| 山行目的 | 剣沢大滝探訪 | | 集合場所・時間 | 扇沢駐車場7時 | 行動予定
（自由記述） | 1日目：扇沢駅駐車場07:00−09:00 黒部ダム駅 - 10:11 内蔵助谷出合 - 11:32 別山谷出合 - 13:10 十字峡（1泊）
2日目：05:00 十字峡 -剣沢大滝 10:00ー十字峡13:00− 新越沢出合 - 15:00（1泊）
3日目新越沢出合07:00 - 黒部ダム駅12:00 ー電気バスで下山ー扇沢駅駐車場14：00終了 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時即撤退 | | 注意箇所・注意点 | 雪渓が多い。
二日目が雨予報。テント設営に注意。濡れないように工夫。 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス・登山口・ | | その他 | 天気予報
1日目：問題無し
2日目：午後から雨
3日目：雨〜曇り |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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