| 山行目的 | 縦走 | | 集合場所・時間 | 前橋（3:00）、三股（6:00） | 行動予定
（自由記述） | 7/21 6:30三股-12:00蝶ヶ岳（幕営）-蝶ヶ岳周辺（ヒュッテ、長壁山等）
7/22 5:00蝶ヶ岳-10:00常念岳-14:00三股
| | 緊急時の対応・ルート | 荒天時小屋避難 又は最寄の登山道から三股へ下山 | | 食事 | 各自：行動食、初日朝食
益岡：２日分（初日夕食、二日目朝食、昼食）
初日昼食は蝶ヶ岳ヒュッテ
| | 計画書の提出先・場所 | 長野県警察本部地域課（電子メール）、三股ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
２ |
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予備電池 |
２ |
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1/25,000地形図 |
２ |
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ガイド地図 |
１ |
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コンパス |
１ |
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笛 |
１ |
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筆記具 |
１ |
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保険証 |
１ |
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飲料 |
２L |
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ティッシュ |
１ |
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バンドエイド |
１ |
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タオル |
１ |
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携帯電話 |
１ |
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計画書 |
１ |
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雨具 |
１ |
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防寒着 |
１ |
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ストック |
２ |
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水筒 |
１ |
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時計 |
１ |
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非常食 |
２ |
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コッヘル |
２ |
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フライパン |
１ |
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ロースター |
1 |
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GPS |
1 |
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ストーブ |
1 |
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ガス |
1 |
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テント |
1 |
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シュラフ |
2 |
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シュラフカバー |
2 |
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マット |
2 |
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枕 |
2 |
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非常食 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
車 |
１ |
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ファーストエイドキット |
１ |
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医薬品 |
１ |
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カメラ |
2 |
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