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| 山行目的 | 新緑ハイキング、標高差1000m未満 | | 集合場所・時間 | 6時長岡発 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 駐車スペース - 07:22 白根山登山口 - 09:41 白根山 10:41 - 12:04 白根山登山口 - 12:25 駐車スペース | | 緊急時の対応・ルート | ・途中で引き返す | | 注意箇所・注意点 | ・熊対策（スプレー、鈴）持参
・膝の痛み対策 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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