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| 山行目的 | 冬道の下見 | | 集合場所・時間 | 09:00 坊村 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 坊村 - 10:20 847m地点 10:30 - 11:31 ワサビ峠 11:41 - 12:21 1198m地点 13:21 - 13:46 ワサビ峠 - 14:26 847m地点 14:36 - 15:36 坊村 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は撤退 | | 注意箇所・注意点 | 登りは冬道経由 | | 食事 | 各自持参 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポストに提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, カメラ |
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