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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 摺古木山登山口 - 09:09 分岐 - 09:49 摺古木山 - 10:54 白ビソ山 - 11:20 安平路避難小屋 - 12:14 安平路山 - 12:47 安平路避難小屋 - 13:21 白ビソ山 - 14:15 摺古木山 - 14:38 分岐 - 15:24 摺古木山登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は同ルートで下山 | | 注意箇所・注意点 | 雷鳴、落雷等あれば下山 | | 食事 | 個人負担 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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