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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 瓶割峠、7時 | 行動予定
（自由記述） | 瓶割峠 07:01 - 07:41 扇山 07:45 - 8:33 富幕山 8:53 - 9:17 展望台 9:35 - 10:05 富幕山 - 11:45 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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