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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 百沢・08：00 | 行動予定
（自由記述） | 7月19日 8：00百沢スキー場‐10：00鳳鳴ヒュッテ‐10：30岩木山山頂‐12：30鳳鳴ヒュッテ‐14：15百沢スキー場 | | 緊急時の対応・ルート | 同上 | | 食事 | 持参 | | 計画書の提出先・場所 | なし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, ファーストエイドキット, カメラ, 飲料, ティッシュ, タオル, 雨具, 時計, 携帯電話, 非常食, 車 |
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