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| 集合場所・時間 | 浜平登山口 | 行動予定
（自由記述） | 諏訪山登山口 09:49 - 11:59 湯の沢の頭 12:13 - 14:26 三笠山 14:44 - 15:00 諏訪山 15:02 - 15:25 三笠山 15:35 - 17:29 湯の沢の頭 - 18:39 諏訪山登山口
| | 注意箇所・注意点 | ロープ・ハシゴあり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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