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| 集合場所・時間 | 06:00 平標登山口 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 平標登山口 - 07:17 1385m地点 - 08:12 松手山 - 09:29 平標山 - 10:29 仙ノ倉山 10:59 - 11:54 平標山 - 12:38 平標山ノ家 - 13:28 水場 - 14:28 平標登山口
※ＣＴ×１．１で休憩込みの想定（仙ノ倉山で30分休憩入れてあります。） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ゴアテックス雨具, タイツ, ズボン, 手袋, 厚手靴下, 防寒着（薄手フリース＋薄手ダウン）, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料（2.0L）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, モバイルバッテリー, 筆記用具, 日焼け止め, ロールペーパー, 携帯電話, サングラス, タオル, デジカメ, 軽アイゼン（残雪状況による） | | 共同装備品 | ファーストエイドキット（絆創膏・包帯・テーピング・湿布・カイロ・痛み止め・抗ヒスタミン剤）, ツェルト |
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