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| 山行目的 | ゆっくりのんびりしみじみ山歩き | | 集合場所・時間 | 武蔵五日市駅 8：45集合 | 行動予定
（自由記述） | 武蔵五日駅（西東京バス1.10〜910円）都民の森行き9:00発-都民の森（0.15）-鞘口峠（1.05）-三頭山（0.50）-ヌカザス山（0.50）-イヨ山（0.50）-小河内神社（西東京バス0.30〜500円）-奥多摩駅…駅近辺の風呂かもえぎ野の湯（温泉）…村き（呑み） | | 食事 | 各自昼食持参 | | その他 | 小河内神社〜奥多摩駅バス時刻 15:26、16:10、16:30、16:55、17:55 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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スパッツ |
1 |
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ストーブ |
1 |
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コッヘル |
1 |
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ガス |
1 |
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シェラカップ |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
シート |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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無線機 |
1 |
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カメラ |
1 |
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