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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 7:30 茶臼山駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 第四駐車場 - 08:15 自由の広場 08:25 - 09:14 茶臼山 09:24 - 10:04 第四駐車場 10:14 - 10:59 萩太郎山 11:29 - 11:58 第四駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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