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| 山行目的 | アルパイン練習 | 行動予定
（自由記述） | みどり池入口 7:00 - しらびそ小屋 9:00 - 中山峠分岐 9:15 - 取り付きへの目印ピンクテープ(分岐から15分ほど) 9:30 - 取り付き 10:15 - トップアウト 11:30 - しらびそ小屋 15:00 - みどり池入口 16:30 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 通常登山装備一式, ハーネス等クライミング装備一式, 捨て縄, 持病薬等 | | 共同装備品 | 雅：ロープ(シングル60ｍ), アルパインドロー×3 将：カム, ナッツ, ツェルト, バーナー, ファーストエイド, アルパインドロー×6 |
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