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| 山行目的 | 日本百名山を楽しむ | | 集合場所・時間 | 利根町利根の栗原川林道通行止め地点 | 行動予定
（自由記述） | 林道通行止め地点 05:00 - 08:15 皇海橋 - 10:10 不動沢のコル - 11:20 皇海山 - 12:20 不動沢のコル - 13:35 皇海橋 - 16:50 林道通行止め地点点
| | 注意箇所・注意点 | 不動沢のコルまでは赤テープ（マーク）が不明瞭な箇所が数カ所あるので、しっかり見る必要がある。
道標がある所では地図等でも良く確認する。 | | その他 | お風呂に入るなら道の駅白沢「望郷の湯」2時間以内の利用で560円。施設は新しくて綺麗だけど泉質は銭湯レベル。
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ライター, ツェルト, ナイフ |
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